Caso No. 60: Fractura compuesta rama ascendente mandíbula, bala perdida

Masc. de 11 años de edad que mientras entraba a su casa luego de montar bicicleta
escuchó un fuerte estruendo e inmediatamente vio sangre correr por su cuello.
Lo trasladan enseguida a un hospital de trauma donde se le ofrecen los primeros auxilios, 
sutura e imagenes y en estás se confirma que es una herida de bala (proyectil) y por su edad es referido al Hospital Infantil Robert Reid Cabral, luego de su llegada es estabilizado por el Servicio de  Urgencias y se procede a llamar al Servicio de Maxilofacial para evaluación y tratamiento.

Al examen clínico extraoral se observa marcada inflamación y herida suturada en región lateral del cuello próxima a la apófisis mastoidea, por detrás del borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula derecha.

En la evaluación intra bucal solo podemos observar malposición dentaria y limitación de la apertura bucal.

En las radiografías A/P y lateral de cráneo observamos artefacto radio-opaco (proyectil) localizado en la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho.

En la reconstrucción tridimencional de la TAC_CB apreciamos fractura compuesta de la rama ascendente de la mandíbula del lado derecho.

Luego de analizar y discutir el caso con el Servicio de Cirugía Pediátrica del hospital decidimos realizar el procedimiento quirúrgico para extraer el proyectil, aún encontrándose el mismo en un delicada ubicación (próximo a los grandes vasos del cuello) bajo la premisa de que estábamos frente a una fractura compuesta en un centro de crecimiento de la mandíbula por lo que corríamos el riesgo de que este lado no se desarrollara igual que el contra-lateral y se produjera una latero-desviación o una asimetría facial.

Se solicitaron las evaluaciones pre quirúrgicas de lugar (cardiología pediátrica y anestesia) para proceder con un abordaje tipo Risdon como lo muestra Elis, E. en su libro "Abordajes Quirúrgicos del Macizo Facial" Amolca, 2da. Edición, 2012, pags. 130-132

Bajo anestesia general inhalatoria procedemos con el abordaje mencionado, en la línea de puntos negros el borde mandibular y en la línea blanca interrumpida se realizará la incisión para tener acceso a la rama ascendente fracturada.

Luego de realizada la incisión se procedió a ligar la Arteria Facial a seguidas se elevó el colgajo dejando expuesta la fractura compuesta y a la izquierda podemos ver el proyectil extraído del borde posterior de la rama ascendente.

Previo al inicio del acto quirúrgico habíamos colocado arcos de Erich para lograr la inmovilización inter-maxilar estabilizando de esa forma la fractura mandibular en el trans y post_operatorio.  En esta imagen observamos el defecto resultante luego de retirar los fragmentos de hueso que no tenían ningún tipo de adhesión al periostio como consecuencia del trayecto del proyectil, y luego de poner al paciente en oclusión con las férulas de Erich procedimos a colocar la de la placa de osteosíntesis reabsorbible tomando en consideración la edad del paciente y el factor "crecimiento". 

En la porción más anterior de defecto se puede observar el germen del tercer molar, el cual decidimos no extraer para evitar mayor inestabilidad en el complejo proceso de aposición ósea que el caso requería y el cual esperábamos debido a su edad (11 años).

El área por donde entró el proyectil fue desbridada, como se manejan las heridas de arma de fuego.

Arriba serie fotográfica 21 días post_operatorio donde además se retiraron los puntos de sutura. 

Previo al procedimiento quirúrgico la madre había comentado que tenía un queloide en una cicatriz previa.

En la Rx. Panorámica se observan los tornillos de fijación de la placa de osteosíntesis y el germen del tercer molar en su misma ubicación antes del procedimiento.


Rx. Panorámica control 8 a meses de del post_operatorio, observamos la excelente aposición ósea en la zona del defecto dejado por el trayecto del proyectil (se puede comparar con la Rx. anterior).

Arriba serie fotográfica a 1 año del post_operatorio, en la TAC_CB se confirma lo que veíamos en la Rx. Panorámica anterior con relación a la aposición ósea, tomando en cuenta los tornillos de fijación como referencia. 

Arriba serie fotográfica a 1.3 años, aquí decidimos referir al paciente a al Especialidad de Ortodoncia de UNIBE pues ya se había completado de proceso de consolidación de la fractura compuesta en la rama ascendente. 

Arriba registros para iniciar el tratamiento de ortodoncia tales como: Rxs. Panorámica, Lateral de Cráneo, Carpal y modelos de estudios, además de fotografía intraorales.


Arriba serie fotográfica a 1 año de iniciado el tratamiento de Ortodoncia

                         Arriba serie fotográfica a 2 años de iniciado el tratamiento de Ortodoncia

Comparación de Rxs. Panorámicas del lado afectado a los 45 días, 8 meses y 2 años post_op

Proceso de crecimiento del paciente

Comparación de Rx. Lateral de Cráneo inicial, donde se observa el proyectil, y la Rx. Lateral de Cráneo para inicial el tratamiento de ortodoncia.

Comparación: TAC_CB y renderizado arriba a 1 año y abajo a 2 años post_op


Comparación del renderizado de la TAC_CB a los dos años con la inicial del caso.


En la actualidad el paciente está en proceso de finalización de la ortodoncia, la cual tuvo 
que detenerse por la pandemia del COVID_19