CasoNo. 48: Mioblastoma de Células Granualares (Granular Cell Tumor)

Femenina de 10 días de nacida referida desde el Dpto. de Cirugía Pediátrica con historia

de haber nacido con una masa que protruye de la cavidad bucal y que a la vez dificulta

 la alimentación.

Al examen clínico observamos una masa bilobulada, de consistencia firme, única,

color rosa pálido, presente desde le nacimiento, indolora, borde regulares, 3.5 cms. de diámetro,

contenido sólido y base sésil.  Muestra examenes de laboratorio dentro de los rangos de normalidad.

Se procede a solicitar evaluación y autorización pre-quirúrgica a los Dptos. de: 

Pediatría, Cardiología Pediátrica y Anestesia.

Diagnóstico Presuntivo: Epulis Congénito  Vs. Mioblastoma de Células Granulares

Bajo anestesia general inhalatoria y local infiltrativa (Xilocaína al 3% con vasoconstrictor 1:100,000)

en la base de la lesión procedemos a realizar la disección de la patología, la cual resulta muy fácil 

de extirpar debido al pedículo que presenta en base.  Sutura con Vicryl 3/0. 

Pieza quirúrgica extirpada.

Anexamos reporte de histopatología con diagnóstico de: 

Mioblastoma de Células Granulares.

Control post-operatorio a los 30 días.

Caso No. 47: Exodoncia de Tercer Molar Inferior Mesioangulado (Mesioangular mandibular third molar semi-retained)

Paciente masculino de 18 años de edad con historia de episodios repetidos de 

dolor e inflamación en torno al tercer molar inferior derecho semi-retenido.  En la historia clínica

no se destacan antecedentes médicos de interés, el paciente no sigue ninguna medicación, salvo antibióticos y analgésicos antiinflamatorios administrados por la situación que le aqueja.  No es fumador, se encuentra en buenas condiciones de salud y sus análisis de laboratorio están dentro de los parámetros de normalidad.

Se observa lo que aparenta ser una cúspide del tercer molar inferior derecho semi-retendio distal en la zona retro-molar, caries en segundo molar inferior derecho. Después de la exploración clínica, solicitamos como primera prueba diagnóstica una radiografía panorámica y radiografía periapical.

Observamos la angulación del tercer molar inferior derecho con relación al eje mayor del
segundo molar inferior del mismo lado (clasificación de Winter) al cual se denomina mesioangulado.
Al mismo se determinó la relación con el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula 
(clasificación de Pell y Gregory) la que correspondió a Clase I, pues se encuentra por delante
del borde anterior de la rama ascendente.  Analizando la profundidad de la pieza en cuestión con 
relación al plano oclusal del segundo molar inferior (clasificación de Pell y Gregory), correspondió
a una Clase A pues se encuentra en el mismo plano oclusal del segundo molar.
Diagnóstico clínico y radiográfico: Tercer molar inferior mesioangulado semi-retenido
Plan de tratamiento: Exodoncia quirúrgica (ostectomía y odontosección).

 

Previa anestesia troncular mandibular (nervios dentario inferior, bucal largo y lingual del lado derecho) se procedió a realizar incisión trapezoidal iniciando en línea recta hasta el ángulo disto lingual del segundo molar inferior derecho, seguida de una untrasulcular vestibular al segundo molar y una descarga 

desde el margen distovestibular del primer molar inferior hacia mesial y fondo de surco.

Luego se realizó el levantamiento de un colgajo de espesor total (mucoperióstico) usando una cureta de Molt 2/4, desde mesial a distal hacia el borde antero-inferior de la rama ascendente del lado derecho, para la separación del mismo se usó un separador Minnesota.

La ostectomía se practicó con micromotor eléctrico a baja velocidad con una fresa quirúrgica redonda No. 8 bajo irrigación permanente con solución salina al 0.9% y luego se continuó con una fresa de fisura No. 703 para profundizar la canaleta.  A continuación se procedió a luxar la pieza con la ayuda de los elevadores recto acanalado fino y medio.

Tras la ostectomía vestibular, mesial y distal a la corona del tercer molar semi-retenido se continuó con  la odontosección utilizando una pieza de mano de alta velocidad en 45 grados "Air King Surgical" con fresa de fisura.

Realizando un corte en el centro de la corona clínica para de esa forma dividir en dos la pieza dental a extraer y luego de completada la odontosección poder extraer primero la mitad de la corona junto a la raíz distal y luego la mitad de la corona junto a la raíz mesial.

El tratamiento del alveolo se hizo usando cureta de Lucas y luego la remoción de los residuos del folículo dentario (saco pericoronario) con la ayuda de una pinza mosquito curva (Halsted), el limado de los bordes óseos de la cavidad con limas para hueso y el lavado final de la cavidad con una profusa irrigación usando solución salina al 0.9%

Pieza quirúrgica.

Luego del reposicionamiento del colgajo se realizaron puntos de sutura simple con Nylon 4/0.

A seguidas se comentaron todas las indicaciones post-operatorias (entregadas también por escrito) además de la medicación analgésica, antibiótica así como vitamina C.

A los 7 días se procedió a retirar los puntos de sutura observando una excelente cicatrización 

de la herida.

Caso No. 46: Quiste Dentígero o Folicular (Dentigerous cyst)

 Femenina de 10 años de edad, que acude a la consulta con historia

de aumento de volumen en fondo de surco postero inferior izquierdo.

Al examen de la cavidad bucal se observa la ausencia del segundo

molar inferior izquierdo y un "borramiento" del fondo de surco a

nivel postero inferior izquierdo.  No hubo historia de dolor.

 En la radiografía panorámica se observa una amplia zona radiolúcida definida,

de aprox. 2 x 1 pulg. en relación directa con la corona del segundo molar 

inferior izquierdo, el cual está retenido y con sus raíces ubicadas a nivel del

borde basal mandibular del mismo lado.

Diagnóstico presuntivo: Quiste Dentígero Vs. Ameloblástoma Quístico

Se procede a planificar biopsia incisional y descompresión.

Diagnóstico histopatológico: Quiste Dentígero 

 Control radiográfico a los 5 meses.

Observar imagen radio-opaca por encima del segundo molar compatible

con tubo de polietileno (bajante de suero) colocado dentro de la cavidad quística para la 

descompresión del quiste.  Además notamos que el molar dentro de dicha 

cavidad a iniciado el proceso de erupción espontánea.

 Control radiográfico a los 10 meses.

 Control radiográfico a 1 año y 5 meses, se observa como continúa 

el proceso de erupción espontánea del segundo molar inferior izquierdo.

 Control radiográfico a 1 año y 10 meses.
Se decide retirar el tubo de polietileno debido a la proximidad
del segundo molar con el reborde alveolar

 Control radiográfico a 2 años, nótese la ubicación del segundo molar

así como su formación radicular completa.

 Control radiográfico a 3 años.
Apreciamos como el tercer molar inferior izquierdo está interfiriendo la
proceso de erupción espontánea del segundo molar.  Por lo cual se decide
la extracción del tercer molar. 

 Control radiográfico a 3 años y 4 meses.

Tercer molar inferior izquierdo extraído.

 Control radiográfico a 4 años.

 Control clínico a 4 años.

 Control clínico a 7 años.

 Control clínico intrabucal a 7 años.

 Control radiográfico a 7 años.

 Control clínico a 10 años y 6 meses.

 Control clínico intrabucal a 10 años y 6 meses.

 Control radiográfico a 10 años y 6 meses.

Luego de observar el aumento de la imágen radiolúcida en la zona del

tercer molar inferior izquierda se decide realizar cirugía exploratoria.

Dentro de la cavidad se encontró un saco o cápsula y 

se retiró para biopsia.

 Pieza quirúrgica extirpada.

 

 Diagnóstico histopatológico: 

Tejido conectivo fibrosado, compatible con lesión secuela.

Control radiográfico en la zona a los 11 años y 4 meses, área en proceso

de cicatrización ósea.

Comparación radiografías panorámicas:
Inicial y 11.4 años después.

Caso No. 45: Queratoquiste Odontogénico (Odontogenic Keratocyst)

Masculino con 14 años de edad, sano.  

Referido por su ortodoncista luego de encontrar

"imagen sopechosa" en rama ascendente del lado derecho de la mandíbula.

Al examen de la cavidad bucal no se observa ningún tipo de anomalía, excepto que el

segundo molar inferior se encuentra todavía cubierto por encía en la parte más distal,

lo cual podría ser considerado dentro de los parámetros de normalidad a esa edad.

En la radiografía panorámica se observa: zona radiolúcida, única,

con bordes definidos, localizada en borde anterior de la rama ascendente 

y distal al segundo molar inferior derecho, de aprox. 5 x 3 cms., en contacto 

directo con el germen del tercer molar del mismo lado, el cual se encuentra 

desplazado hacía distal.

Corte sagital de la TAC.

Corte axial o transversal de la TAC donde se observa que la lesión

ocupa toda la rama ascendente en su parte más anterior, respetando 

ambas corticales.

En la reconstrucción 3D podemos notar que la lesión ha perforado

la cortical externa o vestibular de la rama ascendente derecha.

Se decide realizar extirpación bajo anestesia general debido a la

poca cooperación del paciente.  Se indican análisis de laboratorio y luego se 

solicitan evaluaciones pre-quirúrgicas a las áreas de pediatría, cardiología y anestesia.

Diagnóstico presuntivo: 

Quiste Dentígero con compomenete Ameloblástico Vs. Queratoquiste Odontogénico.

Bajo anestesia general inhalatoria e infiltración de Xilocaína con epinefrina 1:100,000

procedemos a realizar incisión con hoja de bisturí No. 15 en el borde anterior de 

la rama ascendente y con descarga o liberatriz en mesial al segundo molar inferior derecho, 

procediendo a levantar colgajo muco-perióstico para poder exponer dicha lesión.

Luego con instrumentos cortantes rotatorios (micromotor y fresas quirúrgicas) 

realizamos ostectomía a nivel del borde anterior de la rama ascendente y

por vestibular, a seguidas procedemos a disecar de la patología con curetas

de Molt 2/4  ayudado por una pinzas de Allis.

Lecho quirúrgico.

Pieza quirúrgica: una masa color grisáceo la cual contenía una sustancia

de color amarillento y olor a mantequilla rancia.  

Se envía para estudio histopatológico.

Diagnóstico histopatológico: Queratoquiste Odontogénico.

Microfotografías del estudio.

Control post-quirúrgico a  los 15 días.

Control post-quirúrgico clínico a los tres meses.

Control post-quirúrgico radiográfico a los tres meses.

Comparación radiográfica antes y después.