Caso No. 28: Quiste Dermoide Sub-Lingual o Piso de boca (Dermoid cyst)

Paciente masculino de 4 años de edad que visita la consulta referido del Dpto. de
Cirugía Pediátrica, por presentar lesión en piso de boca. 

Al examen clínico se observa elevación en región gloso-supra-hioidea, indolora,
depresible, color de piel normal y única.

Vista lateral.  Presenta efecto en "reloj de arena" el cual consiste en un aumento considerable del volumen de la zona supra gloso-hioidea cuando se presiona o se deprime la lesión del piso de la boca y viceversa.

Al examen intra-bucal se aprecia una elevación o deformidad importante del piso de
la boca con iguales características a la lesión de la región gloso-supra-hioidea
(indolora, depresible, color de piel normal y única).
Dicha lesión tiene historia de haber sido tratada en repetidas ocasiones con diagnóstico
de "Ránula Gongénita Infectada"a la cual le realizaron la técnica de Marsupialización
y luego punciones-aspiraciones en varias oportunidades.

Radiografía panorámica, sin hallazgos relevantes.

Radiografía lateral de cráneo, sin hallazgos relevantes.

Sonografía de la patología que muestra una lesión hipodensa
(radiolúcida) de 2.56 cm x 2.22 cm.

Arriba se muestran dos imágenes de Resonancia Nuclear Magnética donde se observa:
"una lesión ocupante de espacio, de comportamiento quístico, bilobulada, localizada
en cavidad oral sub-lingual. La región muestra bordes regulares delgados y bien
delimitados, que desplaza los músculos del piso de la lengua y la lengua misma."
Estos detalles ofrecidos en la interpretación de la  IRM anexa.

Se planifica procedimiento quirúrgico bajo anestesia general con diagnóstico
presuntivo de Quiste Sub-Lingual.  Indicamos análisis de laboratorio y radiografía de tórax,
así como evaluaciones pre-quirúrgicas a los Dptos. de Cardiología, Pediatría y Anestesiología.

Realizamos incisión circular sobre la lesión y precedemos a la disección
anatómica con pinzas Halstead (mosquito), con ayuda de pinza Allis.  Casi lograda
la extirpación completa se perforó la cápsula quística evacuando un líquido blanquecino,
(no purulento), viscoso y grumoso.

Lecho cruento.

Sutura con Vicryl 3/0

Pieza quirúrgica.

Diagnóstico histo-patológico: Quiste Dermoide Sub-Lingual Benigno.

Serie fotográfica de control post-quirúrgico a los 25 días.

Serie fotográfica de control post-quirúrgico a los 8 meses.

Agradecemos a la Dra. Nereida Solano por la confianza depositada para la atención quirúrgica
de este paciente, así como por la ayuda en la cirugía del mismo.

También agradecemos al Dr. Jaime Esteva Troncoso del Laboratorio de Patología

Diagnóstica por las imágenes suministradas del estudio histo-patológico.

Caso No. 27: Quiste Hemorrágico o Traumático (Traumatic Bone Cyst)

Paciente masculino de 16 años de edad, sano, el cual acude a la consulta
referido por su ortodoncista luego de este observar una imagen que llamó su
atención en una radiografía panorámica.  

Zona radiolúcida entre lateral y canino superiores derechos,
con forma de pera invertida, la cual se extiende hasta el piso de fosas
nasales del mismo lado y en íntimo contacto con el ápice del lateral.

Por la forma de la imagen, por su localización y por la ausencia de
de caries dentales en ambas piezas dentales vecinas sospechamos
de un Quiste Globulomaxilar.

Se indican pruebas de vitalidad para ambas piezas vecinas a la
zona radiolúcida y el resultado fue el siguiente: negativa para
el lateral y positiva para el canino.  El ortodoncista en comunicación
con la endodoncista y el cirujano deciden realizar tratamiento de
conducto al lateral antes de la enucleación del quiste.  


La disminución en la vitalidad del lateral podría variar el diagnóstico presuntivo
(Quiste Globulomaxilar), pues ante la presencia de este tipo de patología
los dientes vecinos deberían estar vitales ya que su origen es debido a restos 
epiteliales que quedaron atrapados entre el proceso globular y el proceso maxilar
durante el desarrollo de la cara y no de origen inflamatorio, como el caso de los
quistes radiculares.

Radiografía panorámica luego del tratamiento de conducto del lateral.
Se indican exámenes de laboratorio, los cuales resultan dentro de los
parámetros de normalidad.

Foto clínica pre-quirúrgica.  No hay evidencia de aumento de volumen 

en la zona, pero se aprecia una ligera rotación del canino.

Con hoja de bisturí No. 15 realizamos incisión tipo Newman,
levantamiento de colgajo mucoperióstico con cureta de Molt 2/4,
ostectomía en forma de "L"con fresa redonda No. 8 (a baja velocidad
con abundante irrigación usando suero fisiológico) entre el lateral y el
canino superior derecho para exponer, disecar y extirpar la cápsula
quística completa.

Instantes previos a terminar con la enucleación.

Pieza quirúrgica enviada para estudio histo-patológico.

El resultado del estudio histo-patológico difiere del diagnóstico
pre-quirúrgico informando: "Granuloma Inflamatorio Hemorrágico con
formación de Pseudoquiste Hemorrágico." Luego del diagnóstico
histo-patológico el paciente recuerda haber recibido un fuerte golpe
en la zona mientras jugaba baloncesto hace algunos años, lo cual olvidó
comentar el día que se le realizó el cuestionario de salud.

Agradecimiento a los Dres. Paul y Eduardo Lalane por la confianza
depositada para la atención quirúrgica de su paciente.

Caso No. 26: Re-Tratamiento Fractura de Mandíbula (Jaw fractrure)

Paciente masculino de 22 años, sano, con historia de haber sufrido fractura 

de mandíbula hace 40 días, luego de un accidente de automovilístico,  

habiendo recibido como tratamiento ferulización intermaxilar y haber sido dado de alta.  

Viene referido por su odontólogo-rehabilitador para evaluar la posible tracción de un

canino en mala posición, antes de rehabilitar el sector antero-inferior.

En el sector antero-inferior, parcialmente oculto, se observa el canino inferior izquierdo.
El paciente, ni sus familiares recuerdan si el canino estaba en esa posición
antes del accidente automovilístico.

Se pide al paciente que cierre la boca y esta es la situación que observamos.
Nótese la falta de contacto entre la arcada superior e inferior izquierda,
lo cual nos llamó la atención para seguir investigando.

Ligera mordida abierta del lado derecho.

Segmento de la radiografía panorámica traída por el paciente, se puede observar:
la ausencia de incivos centrales y laterales inferiores (perdidos en el accidente),  
la posición mesio-angulada del canino inferior izquierdo (motivo del referimiento),
y línea radiolúcida apical a éste, compatible con cicatriz ósea. 

Procedemos a tomar una radiografía oclusal para tener una vista en sentido
vestibulo-lingual encontrando un marcado desplazamiento de la fractura la cual
se encontraba en un proceso avanzado de consolidación, pues ya habían
 transcurrido más de treinta (30) días de la "reducción" e inmovilización
intermaxilar.  Se indican imágenes tomográficas.

Varias tomas de la reconstrucción tridimencional.

Magnifica imagen que nos explica el porqué de la falta de contacto
del segmento postero-inferior izquierdo con el antagonista, pues el
canino está jugando un papel protagónico en dicho desplazamiento
por estar localizado en la línea de la fractura ya en proceso final de consolidación.

Vista interna, postero- anterior, de la mandíbula donde se aprecia
el trazo de la fractura.

Podemos apreciar perfectamente el "cavalgamiento" de la fractura.

Cortes axiales.

Ante la presencia de evidencias clínica y de imágenes  tan contundentes tomamos
la decisión de realizar la exodoncia del canino inferior izquierdo, refracturación, reducción y fijación rígida de los segmentos involucrados en esta fractura en proceso final de consolidación.
Se indican análisis de laboratorio, evaluación cardiovascular y anestésica pre-quirúrgica.

Bajo anestesia general inhalatoria procedemos a levantar un colgajo mucoperióstico
intrabucal para exponer los segmentos involucrados y además extraer el canino inferior.
Con cinceles, martillo, fresas quirúrgicas y limas para hueso se
inicia la re-fracturación y eliminación de la fibrosis existente.

Se realiza disección del paquete vasculonervioso  Mentoniano, se logra mejorar
la reducción de la fractura y se procede a la fijación con placas y tornillos de titanio.
Fue necesario colocar dos placas de titanio para lograr mayor estabilidad debido a la 
resistencia ofrecida por la fibrosis encontrada en la zona.

El canino inferior izquierdo extraído y parte de la fibrosis removida
de la línea de fractura.

En la foto superior: Antes, en la inferior, después.
Control a 10 meses de la re-fracturación, resultados oclusales logrados.

Controles clínicos a los 3 años.

Llega a la evaluación control con implantes dentales colocados recientemente 
en el sector antero-inferior. 

Controles radiográficos a los 3 años.

Rx. Oclusal diagnóstica y control a los 3 años.

Agradecemos al Dr. Rony Joubert por la confianza depositada en nosotros
para la solución quirúrgica de este complejo caso y al Dr. Manuel Peña
por su ayuda e interés en el tratamiento del mismo.